dr. Pop Cristina
medic specialist reumatolog
CE ESTE ENTEZA ?
Enteza este o structură fibrocartilaginoasă definită ca fiind locul de inserție a ligamentelor, tendoanelor, aponevrozelor și capsulei articulare pe os. Acest tip de țesut nu are capacitatea de a acumula apă ceea ce face dificilă dar nu imposibilă examinarea sa prin intermediul rezonanței magnetice nucleare spre deosebire de ecografia musculo-scheletală – o examinare mai lesne de utilizat și care permite o evaluare satisfăcătoare a acestei structuri.
Enteza reprezintă tranziția sau mai plastic spus - „liantul” - dintre o structură moale (țesutul colagenic tendinos) și una dură (osul) cu rol fundamental în facilitarea mobilității, favorizând atât mișcarea tendoanelor și a ligamentelor cu articulația cât și protejarea structurilor articulare împotriva factorilor de stress mecanic.
Din punct de vedere anatomic enteza a fost inițial descrisă ca fiind alcătuită din câteva structuri precum fibrele distale ale tendonului (partea de tendon care se va insera pe os), osul subcondral și bursa – element anatomic care se formează între os și tendon (un mic sac cu fluid care căptușește și lubrefiază zona în care elementele se suprapun pentru a facilita alunecarea și implicit mișcarea acestora, cu reducerea forțelor de frecare).
Noul concept care are în vedere dinamica mecanismelor și a secvențelor în afectarea entezei a fost conceput în context sinovio-entezal și include sub genericul de organ entezal mai multe structuri prin care se explică interrelația funcțională cu membrana sinovială, mai exact: fibrocartilajul, bursa învecinată, structuri ale membranei sinoviale, structura grăsoasă periarticulară, fascia profundă precum și structura osoasă adiacentă – respectiv corticala osoasă.
În mod normal, entezele
nu sunt vascularizate, cu excepția vaselor nutritive osoase.
ENTEZOPATIA
Entezele sunt supuse unui stres mecanic foarte mare în timpul vieții active. În principiu afectarea entezală poate fi degenerativă (prin uzură, având în vedere stresul mecanic la care aceste structuri sunt expuse) sau de natură inflamatorie – în contextul bolilor reumatice inflamatorii.
Afectarea membranei sinovialei de la nivel articular poate fi primară sau secundară. În entezită vorbim despre o sinovită secundară de tip inflamator pe când în alte afecțiuni inflamatorii precum poliartrita reumatoidă vorbim despre o sinovită primară.
Entezopatia de tip degenerativ sau mecanic apare în special la vârstnici dar a fost observată frecvent și în rândul sportivilor de performanță (prin fenomene de suprasolicitare).
Entezopatia inflamatorie (denumită și entezită) este descrisă cel mai frecvent în contextul Spondilartritelor. Având în vedere faptul că în urmă cu aproximativ 40 de ani entezita a dus la reclasificarea bolilor reumatice inflamatorii în poliartrita reumatoidă și spondilartrita seronegativă, putem evalua rolul important al entezitei ca fiind o “piatră de temelie” a spondilartritelor. Din această categorie de boli inflamatorii denumite spondilartrite fac parte: spondilita anchilozantă, artropatia psoriazică, artrita reactivă, artrita asociată bolilor inflamatorii intestinale (boala Crohn și rectocolita ulcerohemoragică) și spondilartrita nediferențiată.
Deși există diferențe majore atât în cauzalitate cât și în progresia, evoluția celor două tipuri de afecțini - entezopatie inflamatorie (entezită) versus entezopatie degenerativă – aspectele ecografice ale celor două pot fi similare – de aceea este importantă evaluarea simptomelor în context, de către un cadru medical specializat. În prezent, prin apariția noilor tratamente biologice disponibile pentru tratamentul spondilartritelor, ecografia musculoscheletală joacă un rol important în cuantificarea nivelului de inflamație precum și în urmărirea evoluției acestuia sub tratament, mai ales în cadrul artropatiei psoriazice, fiind și un bun indicator asupra răspunsului la tratament. Din punct de vedere ecografic (deși nu există încă un consens unanim acceptat de către experții în domeniu referitor la interpretarea semnalului Doppler în entezite) totuși, se consideră că prezența semnalului vascular Doppler la mai putin de 2 mm față de suprafața osoasă este un indicator important de urmărit în evoluție deoarece oferă o orientare atât asupra evoluției nivelului de inflamație sub tratament, cât și o posibilitate de a face distincția între entezită și tendinită.
În spectrul bolilor inflamatorii reumatice, entezita este cel mai comun simptom prezent la pacienții cu artropatie psoriazică sau spondilită anchilozantă. Dacă vom lua în discuție artropatia psoriazică, ne vom referi la o boală autoimună care afectează pielea și structurile articulare și care apare mai frecvent la persoane cu vârste cuprinse între 35 și 55 de ani iar dacă ne referim la spondilita anchilozantă vom avea în vedere prezența unei inflamații cronice care afectează coloana vertebrală cu rigidizarea și imobilizarea completa a acesteia în timp sau/și a altor articulații periferice cu debut la persoane tinere, cu vârste sub 40 ani, cel mai frecvent de sex masculin.
Fiind o leziune strict localizată, în majoritatea cazurilor entezopatia este foarte dureroasă. Tipic, durerea apare în călcâi, posterior sau inferior (pe talpă) ca o consecință a inflamației prezente la nivelul tendonului lui Achile sau la nivelul fasciei plantare. Se poate observa uneori în poziție ortostatică și o ușoară tumefiere la nivelul tendonului Achilian inflamat. Durerea apare de cele mai multe ori dimineața, în momentul în care pacientul pune piciorul pe podea și se ameliorează ușor odată cu mișcarea. Entezita de la nivelul călcâiului nu este dureroasă în timpul nopții însă poate fi greu de suportat și uneori rezistentă la tratamentul antireumatic obișnuit. Durerea se poate exacerba în cazul urcării unor trepte sau în timpul alergării.
Este important de precizat faptul că excrescențele/depunerile osoase de la nivelul osului calcaneu denumite osteofiți (în termeni populari denumite și “pinteni osoși” sau “ciocuri”) nu apar în contextul entezopatiei (deși pot co-exista) și nu sunt specifice bolilor reumatice inflamatorii, fiind posibilă apariția și depistarea lor chiar și în rândul persoanelor clinic sănătoase, care nu prezintă semne de inflamație. De asemenea, este important a se face distincție între un osteofit (ca excrescență osoasă ce are ca punct de pornire osul) și un entezofit – o calcificare ce poate să apară la nivelul structurii entezale ulterior procesului inflamator.
Sensibilitatea dureroasă în cazul entezitei se poate manifesta și la nivelul altor structuri anatomice precum coate, genunchi, șolduri sau gambe (în partea anterioară a acestora).
Deoarece durerea crează discomfort și afectează calitatea vieții persoanei în cauză, depistarea și tratarea corectă a entezitei este foarte importantă. În cazul entezitei din cadrul bolilor reumatice inflamatorii tratamentul se suprapune peste cel al bolii autoimune de fond. În alte situații tratamentul poate fi atât medicamentos cât și fizical de recuperare în funcție de severitatea simptomatologiei. În cazul fasciitei plantare este important a fi evitat mersul desculț pe plan dur sau înclinat, mersul sau alergarea pe suprafețe denivelate precum și activitatea fizică în forță (în exces) la o persoană fără antrenament fizic /rezistență fizică la efort. Orice tip de antrenament trebuie început treptat cu creșterea pe parcurs a intensității antrenamentelor. Pentru persoanele obeze este recomandată scăderea treptată în greutate. De asemenea se pot efectua exerciții ușoare de stretching pentru gambă sau laba piciorului iar în cazul unor dureri exacerbate însoțite de tumefiere se poate aplica (intermitent) gheată și/sau un unguent antiinflamator local până la prezentarea la medic. Se recomandă purtarea de încălțăminte de calitate sau chiar a unor pantofi speciali pentru atenuarea șocurilor la nivelul călcâielor precum și purtarea de talonete în cazul persoanelor cu platfus.
Tratamentul medicamentos antiinflamator se poate efectua în doze și cu durată variabilă de la caz la caz. Nu este recomandată administrarea de medicamente antiinflamatoare fără avizul sau recomandarea unui cadru medical specializat având în vedere efectele secundare și contraindicațiile acestora în anumite situații sau boli asociate.
Bibliografie :
Johannes WJ Bijlsma, Eric Hachulla and Co-editors José Antonio P da Silva, Frank Buttgereit, Marco A Cimmino, Frédéric Lioté, Terence O’Neill, „EULAR – Textbook on Rheumatic Diseases”, Third Edition, , BMJ Publishing Group Ltd, London, 2018
Daniela Fodor, “Ecografie musculo-scheletală – Semiologia normală și patologică a
structurilor musculoscheletale”, Vol I, Librex Publishing, București, 2017